Wundheilung und chronische Wunden

Besteht eine Wunde über 3 Monate hinaus, handelt es sich um eine chronische Wunde. Wundheilungsstörungen sind ein erhebliche medizinische, psychische und wirtschaftliche Belastung. Patient*innen werden immer älter mit begleitenden Erkrankungen. Die Keime scheinen aggressiver und Resistenzen häufiger zu werden. Es leiden etwa 4 Millionen Menschen an einer chronischen oder problematischen Wunde in Deutschland. Die Tendenz ist steigend.

Zur Therapie einer Wundheilungsstörung ist das grundsätzliche Wissen und Verständnis der Wundentstehung, der Heilungsvorgänge und der beeinflussenden Faktoren vorrangig. Der Fachbereich der Plastischen Chirurgie beschäftigt sich mit diesem Thema. Die Wundanalyse, Optimierung der  Bedingungen durch Reduktion hemmender Faktoren und Supplement fördernder Maßnahmen und die Rekonstruktion bzw. der Defektverschluss durch Gewebeersatz, sind ist Teil des Schwerpunktes der Plastischen Chirurgie.

Wundheilung

Unter Wundheilung versteht man den Verschluss einer Wunde durch Regeneration und Ersatz des beschädigten Gewebes. Dieser komplexe Vorgang läuft im Körper physiologisch von alleine ab. Er unterliegt geordneten Mechanismen. Medizinisch und pflegerisch sind unterstützende Maßnahmen möglich.

Die Regeneration einer Wunde beginnt bereits kurz nach der Verletzung. Sie wird in 4 Phasen unterschieden.

Phase der Exsudation (Reinigung)

Phase der Exsudation (Reinigung)

Bei einer Verletzung werden Gewebe und feine Blutgefäße durchtrennt. Die Blutplättchen bilden einen Pfropf mit dem Ziel die Gefäße zu verschließen. Zusätzlich wird Wundsekret (Serum) abgesondert. Durch diese Exsudation sollen Wundverschmutzungen und eingedrungene Keime ausgespült werden. Gleichzeitig werden Abwehrzellen und Botenstoffe des Immunsystems aktiviert. Sie stimulieren die Heilungsvorgänge und die Abwehr eingedrungener Keime.

Das Fibrin aus dem Blut bildet als Klebstoff ein Netz, um die Wundränder miteinander zu verbinden. Sogenannte Entzündungszellen reinigen durch Abbau des zerstörten Gewebes und der Blutgerinnsel die Wunde. Bindegewebszellen wandern ein um das zerstörte Gewebe neu zu bilden. Dieser Vorgang dauert unter normalerweise etwa drei bis vier Tage.

Phase der Proliferation (Auffüllen)

Phase der Proliferation (Auffüllen)

In der Proliferation kommt es zum Gewebeersatz durch Zellteilung. Neues Bindegewebe wird gebildet und der Defekt zunehmend gefüllt (Granulation). Das Fibrin wird resorbiert. Keine Blutgefäße wachsen in die Wunde hinein. Die Bindegewebszellen stabilisieren sie durch Produktion von Kollagenfasern, welche zwischen den Zellräumen angeordnet werden.

Diese Phase liegt etwa um den vierten Tag und dauert  bis ca. zum 12. Tag.

Phase der Regeneration (Stabilisieren)

Phase der Regeneration (Stabilisieren)

In der Regeneration wird die Wunde mit Kollagenfasern stabilisiert. Hautdefekte werden durch Einwandern und Neubildung von Deckzellen (Epidermis) verschlossen. Durch Schrumpfen des Randes verkleinert die Wundfläche zusätzlich.

Die Regeneration dauert mehrere Wochen.

Phase der Maturation (Reifung / Strukturieren)

Phase der Maturation (Reifung / Strukturieren)

Die Reißfestigkeit einer Narbe nimmt durch Umbau der Kollagenfasern zu. Sie werden in eine stabilerer Form umgewandelt, gegenseitig verbunden / vernetzt und ausgerichtet. Der Wasseranteil und die Zahl der Gefäße nehmen ab. Eine rote und überschießende Narbe kann so kleiner und blasser werden.

Dieser Vorgang dauert ein bis zu zwei Jahre.

Chronische oder nicht heilende Wunden

Die Heilung einer Wunde kann dabei während des gesamten Heilungsvorganges gestört sein. Bei chronischen Wunden ist meistens die Phase der Regeneration verlangsamt oder blockiert. Der Wundverschluss bleibt aus oder eine schon geschlossene Wunde kann sich wieder öffnen. Viele einzelne Faktoren oder in Kombination können diese verursachen.

Es muss grundsätzlich zwischen systemischen und lokalen Störungen unterschieden werden. Zur Behandlung der Heilungsstörung sind die Analyse und die Ursachensuchensuche von fundamentaler Bedeutung. Schon nach Beseitigung des auslösenden Problems  kommt es häufig zur spontanen Heilung.

Das wichtigste Prinzip ist: Diagnostik ist der wichtigste Teil der Therapie.

Wundbehandlung

Wundmanagement ist die Beurteilung und Versorgung einer Wunde. Die Maßnahmen orientieren sich an den Phasen der Heilung. Durch die phasengerechte Behandlung optimiert der Behandelnde die Bedingungen und reduziert das Risiko einer Komplikation oder Infektion. Wunden sollten bereits zum frühen Zeitpunkt gereinigt sein. Granulationsfördernde Verbände fördern in der Regeneration. Die Neubildung der oberen Hautschicht (Epithel) wird dann später unterstützt.

Reinigung

Reinigung

Nur eine saubere Wunde kann heilen. Es kann notwendig sein, die Wunde durch eine sogenannte chirurgische Wundtoilette oder Débridement zu unterstützen. Infiziertes, beschädigtes, minder durchblutetes oder abgestorbenes Gewebe wird entfernt. Die Heilung soll bei chronischen Wunde aktiviert werden. Verschiedene Verfahren stehen zur Verfügung:

Eine Débridement  kann z.B. mittels Skalpell, enzymatisch, autolytisch oder biochirurgisch mit Fliegenlarven (Lucilla) durchgeführt werden. Zur Behandlung der Wunde könne feuchte und trockene Verfahren notwendig werden.

Die trockene Behandlung der Wunde wird an geschlossenen Wunden nach Naht oder bei trockenem abgestorbenem Gewebe ohne Entzündung angewandt. Die feuchte Wundbehandlung findet bei der Versorgung offener, verzögert heilender und chronischen Wunden ihren Einsatz. Durch spezielle Verbandsysteme soll ein ideales Wundmilieu gefördert werden. Für die feuchte Behandlung einer Wunde stehen spezielle interaktive und hydroaktive Verbandmaterialien und apparativer System zur Verfügung. Sie sollen das Austrocknen und Eindringen von Keimen verhindern.

Der Austausch von Feuchtigkeit und Gas wird reguliert. Die Selbstreinigung der Wunde wird begünstigt. Abbauprodukte und übermäßiges Sekret werden aufgenommen. Zusätzlich können Wirkstoffe, Wachstumsfaktoren bis zu geruchsbindenden Komponenten in die Wunden ein- oder aufgebracht werden.

Die Auswahl orientiert sich an der Heilungsphase und dem jeweiligen Zustand der Wunde. Das Material muss dem Anspruch der Wund genügen. Eine Belastung der Patient*innen und des an die Wunde angrenzenden Gewebes sollte gering bleiben.

Vakuumtherapie

Vakuumtherapie

Eine wesentliche Rolle in der Wundbehandlung spielt Vakuumtherapie. Bei dieser Unterdrucktherapie wird ein Schwammsystem in die Wunde eingebracht. Eine Pumpe erzeugt einen Sog, welcher den Unterdruck im Wundgebiet aufrecht erhält. Zusätzlich ist ein Wundspülung über das System optional. Der Verband drainiert Sekret und Blut. Die Wund wird aktiv gereinigt und die umgebende Schwellung (Ödem) verringert. So wird die Durchblutung der Wunde gefördert. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten einer ambulanten Behandlung nur selten.